Le terme onychomycose (champignon des ongles des pieds et des mains) désigne une infection fongique de l'ongle provoquée par des dermatophytes, des moisissures non dermatophytes ou des levures. Il existe quatre formes cliniquement différentes d’onychomycose. Le diagnostic repose sur l'examen par CON, la microscopie et l'histologie. Dans la plupart des cas, le traitement comprend une thérapie systémique et locale, parfois une excision chirurgicale.
Facteurs contribuant à la mycose des ongles
- Transpiration accrue (hyperhidrose).
- Insuffisance vasculaire. Violation de la structure et du tonus des veines, en particulier des veines des membres inférieurs (typique de l'onychomycose des ongles des pieds).
- Âge. La fréquence de la maladie chez l'homme augmente avec l'âge. Chez 15 à 20 % de la population, la pathologie survient entre 40 et 60 ans.
- Maladies des organes internes. Perturbation du système nerveux, hormonal (l'onychomycose survient le plus souvent chez les diabétiques) ou immunitaire (immunosuppression, notamment infection par le VIH).
- Une masse importante d'ongles, constituée d'une plaque à ongles épaisse et du contenu situé en dessous, peut provoquer une gêne lors du port de chaussures.
- Traumatisation. Traumatisme constant de l'ongle ou blessure et manque de traitement approprié.
Prévalence de la maladie
Onychomycose– la maladie des ongles la plus courante, responsable de 50 % de tous les cas d’onychodystrophie (destruction de la plaque unguéale). Jusqu'à 14 % de la population est touchée, la prévalence de la maladie chez les personnes âgées et l'incidence globale augmentant. L'incidence de l'onychomycose chez les enfants et les adolescents est également en augmentation ; L'onychomycose représente 20 % des infections à dermatophytes chez l'enfant.
L'augmentation de la prévalence de la maladie peut être associée au port de chaussures serrées, à l'augmentation du nombre de personnes recevant un traitement immunosuppresseur et à l'utilisation croissante des vestiaires publics.
Les maladies des ongles commencent généralement par la teigne des pieds avant de se propager au lit de l’ongle, où l’élimination est difficile. Cette zone sert de réservoir aux rechutes locales ou à la propagation de l’infection à d’autres zones. Jusqu'à 40 % des patients atteints d'onychomycose des orteils présentent des infections cutanées combinées, le plus souvent la teigne des pieds (environ 30 %).
L'agent causal de l'onychomycose
Dans la plupart des cas, l'onychomycose est causée par des dermatophytes, T. rubrum et T. interdigitale étant les agents responsables de l'infection dans 90 % des cas. T. tonsurans et E. floccosum ont également été documentés comme agents pathogènes étiologiques.
Les levures et moisissures non dermatophytes comme Acremonium, Aspergillus, Fusarium, Scopulariopsis brevicaulis et Scytalidium sont à l'origine d'onychomycoses des orteils dans environ 10 % des cas. Il est intéressant de noter que les espèces de Candida sont les agents responsables dans 30 % des cas d'onychomycose des doigts, alors que les moisissures non dermatophytes ne sont pas présentes dans les ongles affectés.
Pathogénèse
Les dermatophytes possèdent une large gamme d’enzymes qui agissent comme facteurs de virulence et assurent l’adhérence du pathogène aux ongles. La première étape de l'infection est l'adhésion à la kératine. La dégradation ultérieure de la kératine et la libération en cascade de médiateurs entraînent une réaction inflammatoire.
Les étapes de la pathogenèse d'une infection fongique sont les suivantes.
adhésion
Les champignons surmontent plusieurs lignes de défense de l'hôte avant que les hyphes ne commencent à survivre dans les tissus kératinisés. Le premier est l’adhésion réussie des arthroconidies à la surface des tissus kératinisés. Les premières défenses non spécifiques de l'hôte comprennent les acides gras présents dans le sébum et la colonisation bactérienne compétitive.
Plusieurs études récentes ont étudié les mécanismes moléculaires impliqués dans l'adhésion des arthroconidies aux surfaces kératinisées. Il a été démontré que les dermatophytes utilisent sélectivement leurs réserves protéolytiques lors de l'adhésion et de l'invasion. Quelque temps après l'adhésion, les spores germent et passent à l'étape suivante : l'invasion.
invasion
La traumatisation et la macération constituent un environnement favorable à l'invasion fongique. L'invasion des éléments germinatifs du champignon se termine par la libération de diverses protéases et lipases, généralement divers produits qui servent de nutriments aux champignons.
La réaction du propriétaire
Les champignons font face à plusieurs barrières de protection chez l’hôte, telles que : B. médiateurs inflammatoires, acides gras et immunité cellulaire. La première et la plus importante barrière sont les kératinocytes, qui sont rencontrés par les éléments fongiques envahisseurs. Le rôle des kératinocytes : prolifération (pour favoriser la desquamation des squames cornées), sécrétion de peptides antimicrobiens, cytokines anti-inflammatoires. À mesure que le champignon pénètre plus profondément, de plus en plus de nouveaux mécanismes de protection non spécifiques sont activés.
La gravité de la réponse inflammatoire de l'hôte dépend de l'état immunitaire ainsi que de l'habitat naturel des dermatophytes impliqués dans l'invasion. Le niveau de défense suivant est une réaction d’hypersensibilité de type retardée provoquée par l’immunité à médiation cellulaire.
La réponse inflammatoire associée à cette hypersensibilité est associée à une destruction clinique, tandis qu'un défaut de l'immunité à médiation cellulaire peut conduire à des infections fongiques chroniques et récurrentes.
Bien que les observations épidémiologiques indiquent une prédisposition génétique aux infections fongiques, il n’existe aucune étude basée sur la biologie moléculaire.
Tableau clinique et symptômes de lésions des ongles des pieds et des mains
Il existe quatre formes cliniques caractéristiques d’infection. Ces formes peuvent apparaître isolément ou inclure plusieurs formes cliniques.
Onychomycose sous-unguéale distale-latérale
Il s’agit de la forme la plus courante d’onychomycose et peut être causée par tous les agents pathogènes énumérés ci-dessus. Cela commence par l'invasion d'agents pathogènes dans la couche cornée de l'hyponychium et du lit distal de l'ongle, entraînant une opacité blanchâtre ou jaune brunâtre de l'extrémité distale de l'ongle. L’infection se propage ensuite de manière proximale à travers le lit de l’ongle jusqu’à la face ventrale de la plaque unguéale.
L'hyperprolifération ou la différenciation altérée du lit de l'ongle résultant d'une réponse à une infection entraîne une hyperkératose sous-unguéale, tandis qu'une invasion progressive de la plaque unguéale entraîne une augmentation de la dystrophie unguéale.
Onychomycose sous-unguéale proximale
Elle survient à la suite d'une infection du pli proximal de l'ongle, principalement par les organismes T. rubrum et T. megninii. Clinique : Opacification de la partie proximale de l’ongle avec une teinte blanche ou beige. Cette opacité augmente progressivement et affecte l'ensemble de l'ongle, conduisant éventuellement à une leuconychie, une onycholyse proximale et/ou une destruction de l'ongle entier.
Les patients atteints d'onychomycose sous-unguéale proximale doivent être examinés pour détecter une infection par le VIH, car cette forme est considérée comme un marqueur de cette maladie.
Onychomycose superficielle blanche
Il résulte d’une invasion directe de la plaque dorsale de l’ongle et apparaît sous la forme de taches blanches ou jaune terne bien définies à la surface de l’ongle. Les agents pathogènes sont généralement T. interdigitale et T. mentargophytes, bien que des moisissures non dermatophytes telles qu'Aspergillus, Fusarium et Scopulariopsis soient également connues pour provoquer cette forme. Les espèces de Candida peuvent envahir l'hyponychium de l'épithélium et finalement infecter l'ongle sur toute l'épaisseur de la plaque unguéale.
Candida onychomycose
Les dommages à la plaque à ongles causés par Candida albicans ne sont observés que dans les candidoses cutanéo-muqueuses chroniques (une maladie rare). Habituellement, tous les ongles sont touchés. La plaque à ongles s'épaissit et prend diverses nuances jaune-brun.
Diagnostic de l'onychomycose
Bien que l'onychomycose représente 50 % des cas de dystrophie unguéale, il est conseillé d'obtenir une confirmation du diagnostic en laboratoire avant de prendre des antifongiques systémiques toxiques.
L’examen des masses sous-unguéales au KOH, l’analyse culturelle du matériau de la plaque unguéale et des masses sous-unguéales sur gélose Sabouraud dextrose (avec et sans additifs antimicrobiens) et la coloration des sections d’ongles à l’aide de la méthode PAS sont les méthodes les plus informatives.
Étudier avec CON
Il s’agit d’un test standard en cas de suspicion d’onychomycose. Cependant, même avec un indice de suspicion clinique élevé, cela conduit souvent à un résultat négatif, et l'analyse culturelle du matériau de l'ongle dans lequel des hyphes ont été trouvés au cours de l'étude avec CON est souvent négative.
Le moyen le plus fiable de minimiser les faux négatifs dus aux erreurs d’échantillonnage consiste à augmenter la taille de l’échantillon et à répéter l’échantillonnage.
Analyse culturelle
Ce test de laboratoire détermine le type de champignon et détermine la présence de dermatophytes (organismes qui répondent aux médicaments antifongiques).
Pour distinguer les agents pathogènes des contaminants, les recommandations suivantes sont proposées :
- si le dermatophyte est isolé en culture, il est considéré comme pathogène ;
- Les moisissures non dermatophytes ou les levures isolées en culture ne sont pertinentes que si des hyphes, des spores ou des cellules de levure sont observées au microscope et que, sans isolement, une croissance active récurrente de l'agent pathogène des moisissures non dermatophytes est observée.
Analyse de culture, PAS – la méthode de coloration des coupes d’ongles est la plus sensible et ne nécessite pas d’attendre plusieurs semaines pour obtenir des résultats.
Examen pathohistologique
Lors de l'examen pathohistologique, les hyphes se situent entre les couches de la plaque unguéale parallèlement à la surface. Une spongiose et une parakératose focale ainsi qu'une réaction inflammatoire peuvent être observées au niveau de l'épiderme.
Dans l'onychomycose blanche superficielle, les micro-organismes sont situés superficiellement à l'arrière de l'ongle et présentent un motif composé de leurs « organes perforants » uniques et d'éléments hyphales modifiés appelés « feuilles mordues ». L’invasion des pseudohyphes est observée dans Candida onychomycose. L'examen histologique de l'onychomycose est réalisé à l'aide de colorants spéciaux.
Diagnostic différentiel de l'onychomycose
| Le plus probable | Parfois probablement | Rarement trouvé |
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Mélanome |
Méthodes de traitement de la mycose des ongles
Le traitement de la mycose des ongles dépend de la gravité de la lésion de l'ongle, de la présence de teigne des pieds associée, ainsi que de l'efficacité et des effets secondaires possibles du schéma thérapeutique. Si l’atteinte des ongles est minime, un traitement localisé est une décision rationnelle. En association avec une dermatophytose des pieds, en particulier dans le contexte du diabète sucré, un traitement est absolument nécessaire.
Antifongiques topiques
Un traitement local est recommandé chez les patients présentant une atteinte unguéale distale ou des contre-indications au traitement systémique. Cependant, il ne faut pas oublier qu’un traitement antifongique local à lui seul n’est pas assez efficace.
De plus en plus populaire est un vernis du groupe des oxypyridones qui, utilisé quotidiennement pendant 49 semaines, permet une guérison mycologique chez environ 40 % des patients et un nettoyage des ongles (cicatrisation clinique) chez 5 % des onychomycoses légères ou modérées causées par des dermatophytes.
Malgré son efficacité nettement inférieure à celle des agents antifongiques systémiques, l’utilisation locale du médicament évite le risque d’interactions médicamenteuses.
Un autre médicament spécialement développé sous forme de vernis à ongles est utilisé deux fois par semaine. C'est un représentant d'une nouvelle classe d'antifongiques, dérivés de la morpholine, actifs contre les levures, les dermatophytes et les moisissures responsables de l'onychomycose.
Ce produit peut avoir un taux de guérison mycologique plus élevé que le vernis précédent ; Cependant, des études contrôlées sont nécessaires pour déterminer une différence statistiquement significative.
Médicaments antifongiques pour administration orale
Pour l'onychomycose dans la zone matricielle ou lorsqu'une durée de traitement plus courte ou une chance plus élevée de guérison et de guérison est souhaitée, un antifongique systémique est nécessaire. Lors de la sélection d'un agent antifongique, l'étiologie de l'agent pathogène, les effets secondaires possibles et le risque d'interactions médicamenteuses chez chaque patient doivent d'abord être pris en compte.
Un médicament du groupe des allylamines, qui a un effet fongistatique et fongicide contre les dermatophytes, Aspergillus, est moins efficace contre le scopulariopsis. Le produit n'est pas recommandé contre l'onychomycose à Candida car son efficacité est variable contre les espèces de Candida.
Pour la plupart des injections d’ongles de pieds, une dose standard de 6 semaines est efficace, tandis que les injections d’ongles de pieds nécessitent une dose minimale de 12 semaines. La plupart des effets secondaires sont liés à des problèmes du système digestif, notamment la diarrhée, les nausées, les modifications du goût et l'augmentation des enzymes hépatiques.
Les données suggèrent que trois mois d’administration continue constituent actuellement le traitement systémique le plus efficace contre l’onychomycose des ongles des pieds. Le taux de guérison clinique dans diverses études est d'environ 50 %, les taux de traitement étant plus élevés chez les patients de plus de 65 ans.
Médicament du groupe des azoles qui a un effet fongistatique contre les dermatophytes et les moisissures et levures non dermatophytes. Les thérapies sûres et efficaces comprennent une administration pulsée quotidienne pendant une semaine par mois ou une administration quotidienne continue, les deux nécessitant deux mois ou deux traitements pour les ongles et au moins trois mois ou trois thérapies impulsionnelles pour les lésions des ongles des pieds.
Chez les enfants, le médicament est administré individuellement en fonction du poids. Bien que le médicament ait un spectre d’action plus large que son prédécesseur, des études ont montré un taux de guérison nettement inférieur et un taux de rechute plus élevé.
Des enzymes hépatiques élevées surviennent chez moins de 0, 5 % des patients pendant le traitement et reviennent à la normale dans les 12 semaines suivant l'arrêt du traitement.
Médicament qui a une activité fongistatique contre les dermatophytes, certaines moisissures non dermatophytes et les espèces de Candida. Ce médicament est généralement pris une fois par semaine pendant 3 à 12 mois.
Il n’existe pas de critères clairs pour la surveillance en laboratoire des patients recevant les médicaments ci-dessus. Il est conseillé de réaliser une formule sanguine complète et des tests de la fonction hépatique avant le traitement et 6 semaines après le début du traitement.
Un médicament du groupe Grisan n'est plus considéré comme un traitement standard pour l'onychomycose en raison de la longue durée du traitement, des effets secondaires possibles, des interactions médicamenteuses et des taux de guérison relativement faibles.
Les thérapies combinées peuvent entraîner des taux de clairance plus élevés que les thérapies systémiques ou topiques seules. La prise d'un médicament à base d'allylamine en association avec l'utilisation d'un vernis à la morpholine entraîne une guérison clinique et un test mycologique négatif chez environ 60 % des patients, contre 45 % des patients recevant uniquement un médicament antifongique à base d'allylamine systémique. Cependant, une autre étude n'a montré aucun avantage supplémentaire lors de la combinaison d'un agent allylamine systémique avec une solution d'un médicament oxypyridone.
Autres médicaments
L'activité fongicide du thymol, du camphre, du menthol et de l'huile d'Eucalyptus citriodora démontrée in vitro indique le potentiel de stratégies thérapeutiques supplémentaires dans le traitement de l'onychomycose. Une solution alcoolique de thymol peut être appliquée sous forme de gouttes sur la plaque unguéale et en cas d'hyponychie. L'utilisation de préparations locales à base de thymol pour les ongles conduit à une guérison dans des cas individuels.
chirurgie
Les options de traitement finales pour les cas résistants au traitement comprennent l'ablation chirurgicale de l'ongle avec de l'urée. Pour éliminer les masses émiettées supplémentaires de l'ongle affecté, des pinces spéciales sont utilisées.
De nombreux médecins pensent que la principale et première méthode de traitement de la mycose des ongles est l'ablation mécanique de l'ongle. L'ablation chirurgicale de l'ongle atteint est le plus souvent recommandée, moins souvent l'ablation avec des patchs kératolytiques.
Méthodes traditionnelles de lutte contre la mycose des ongles
Malgré le grand nombre de recettes populaires différentes pour éliminer les mycoses des ongles, les dermatologues ne recommandent pas de choisir cette option de traitement et de commencer par un « diagnostic à domicile ». Il est plus sage de commencer le traitement avec des médicaments locaux qui ont été testés cliniquement et dont l'efficacité a été prouvée.
Cours et pronostic
Les signes de mauvais pronostic comprennent des douleurs résultant d'un épaississement de la plaque unguéale, de l'ajout d'une infection bactérienne secondaire et du diabète sucré. Le moyen le plus efficace de réduire le risque de rechute est de combiner les méthodes de traitement. Le traitement de l'onychomycose est un long voyage qui ne mène pas toujours à une guérison complète. Cependant, n'oubliez pas que l'effet du traitement systémique peut atteindre 80 %.
la prévention
La prévention comprendune série d'événements, ce qui vous permet de réduire considérablement le pourcentage d'infection par l'onychomycose et de réduire le risque de rechute.
- Désinfection des objets personnels et publics.
- Désinfection systématique des chaussures.
- Traitement des pieds, des mains, des rides (dans des conditions favorables - localisation privilégiée) avec des agents antifongiques locaux selon les recommandations d'un dermatologue.
- Si le diagnostic d'onychomycose est confirmé, une visite chez le médecin pour une surveillance est nécessaire toutes les 6 semaines et après la fin du traitement systémique.
- Si possible, vous devez désinfecter les plaques à ongles à chaque visite chez le médecin.
Diplôme
L'onychomycose (champignon des ongles des mains et des pieds) est une infection causée par divers champignons. Cette maladie affecte la plaque à ongles des doigts ou des orteils. Lors du diagnostic, examinez l'ensemble de la peau et des ongles et excluez également d'autres maladies imitant l'onychomycose. En cas de doute sur le diagnostic, celui-ci doit être confirmé soit par culture (de préférence), soit par examen histologique des coupes d'ongles suivi d'une coloration.
Le traitement comprend l'ablation chirurgicale et des médicaments locaux et généraux. Le traitement de l'onychomycose est un processus long qui peut prendre plusieurs années. Par conséquent, vous ne devez pas vous attendre à une guérison "d'une pilule". Si vous soupçonnez une mycose des ongles, contactez un spécialiste pour confirmer le diagnostic et prescrire un plan de traitement individuel.